Prontuário e Registro Documental
A psicóloga deve registrar todo atendimento que realizar?
De acordo com a Resolução CFP 01/2009, é obrigatório o registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos. Esse registro caracteriza-se tanto como um dever profissional, como um direito do usuário, e que devem ser garantido na foram em que orienta a Resolução em questão :
§ 1º O registro documental em papel ou informatizado tem caráter sigiloso e constitui-se um conjunto de informações que tem por objetivo contemplar de forma sucinta o trabalho prestado, a descrição e a evolução da atividade e os procedimentos técnico-científicos adotados.
§ 2º Deve ser mantido permanentemente atualizado e organizado pelo psicólogo que acompanha o procedimento.
Art. 2º Os documentos agrupados nos registros do trabalho realizado devem contemplar:
I - identificação do usuário/instituição;
II - avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho;
III - registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;
IV - registro de Encaminhamento ou Encerramento;
V - cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário/instituição do serviço de psicologia prestado, deverão ser arquivadas, além do registro da data de emissão, finalidade e destinatário.
VI - documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.
A Resolução CFP nº 13/2022, acrescenta o seguinte:
IV - proceder ao registro do serviço prestado, de modo a:
a) descrever os procedimentos técnico-científicos adotados e a evolução da atividade de modo sucinto;
b) manter atualizado o conjunto de informações;
c) manter o arquivamento documental de modo seguro e sigiloso, observando a confidencialidade, disponibilidade e integridade, conforme a legislação vigente; e
d) seguir as disposições da Resolução CFP nº 1, de 30 de março de 2009, e vigentes.
Para além da obrigação de conservar o registro documental de todas as intervenções realizadas, incumbe à profissional, ao executar atendimento não esporádico a menores de idade, adolescentes ou indivíduos interditados, obter a autorização de ao menos um dos responsáveis legais do assistido, conforme estabelece o Art. 8 do Código de Ética Profissional da Psicóloga. Recomendamos que essa autorização seja formalizada por escrito, como registra a supramencionada Resolução CFP nº 13/2022:
I - ter autorização, por escrito de, ao menos, um responsável legalmente constituído, antes do início do acompanhamento psicoterapêutico;
II - primar pela proteção integral e melhor interesse da criança e do adolescente, conforme preconiza o Estatuto da Criança e do Adolescente; e
III - propor a participação dos responsáveis no acompanhamento do processo psicoterapêutico da criança ou do adolescente e acioná-los sempre que se fizer necessário.
E quando aos registros em prontuários multiprofissional?
No tocante aos prontuários multiprofissionais, conforme dispõe o Art. 12 do Código de Ética Profissional: “Nos documentos que embasam as atividades em equipe multiprofissional, o psicólogo registrará apenas as informações necessárias para o cumprimento dos objetivos do trabalho”. O Art. 6º da Resolução CFP nº 01/2009, reforça ao disposto no código e orienta que: “Quando em serviço multiprofissional, o registro deve ser realizado em prontuário único”.
Observa-se que não se impõem restrições à adoção de prontuários eletrônicos por parte das psicólogas, desde que sejam observados os preceitos estabelecidos no Código de Ética e nas Resoluções produzidas pelo Conselho Federal de Psicologia. Nesse contexto, sugere-se a criação de sistemas de acesso exclusivo para os profissionais da psicologia, visando assegurar a confidencialidade das informações.
O caderno de “Reflexões e orientações sobre a prática da Psicoterapia” traz uma informação bastante útil sobre o tema quando consider que:
Conforme observa a Nota Técnica n° 001/2021/CRP-18/SCPH que oferece orientações sobre o Registro do trabalho de psicólogas em Hospitais e demais instituições de saúde, públicas e privadas, ao considerar a Resolução CFP nº 01/2009 que trata do registro obrigatório, apresenta três distintas modalidades de registro da atuação da psicóloga, as quais podem coexistir, a depender do contexto de atuação e da estruturação laboral da profissional. Tais modalidades manifestam diversificados graus de abrangência no que tange ao compartilhamento de informações:
2. Prontuário psicológico é a forma de registro prioritária indicada pela Resolução CFP nº 001/2009 às(os) profissionais psicólogas(os) e apresenta as mesmas características legais do prontuário único, porém com acesso integral restrito apenas à(o) psicóloga(o) e ao usuário do serviço (ou terceiro por ele indicado), não devendo ser utilizado como meio de registro em equipe multiprofissional, mas exclusivamente de profissional psicóloga(o), em atuação individual e/ou em equipe de psicólogas(os).
3. Registro Documental de acesso restrito ao psicólogo deve ser utilizado quando não puder ser utilizado o prontuário psicológico por razões que envolvam a restrição do compartilhamento de informações com o usuário e/ou beneficiário do serviço prestado conforme Art 1º, Res. CFP 001/2009. Ou seja, inclui os materiais cuja análise seja exclusiva à(ao) psicóloga(o), como testes e outros instrumentos de avaliação psicológica, desenhos, relatos, transcrições de sessão/grupos que, se compartilhados podem prejudicar o bom andamento do serviço e/ou os objetivos do trabalho, exigindo limitação de compartilhamento.
Para saber mais:
Resolução CFP 001/2009 - Dispõe sobre a obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos.
Resolução CFP 013/2022 - Dispõe sobre diretrizes e deveres para o exercício da psicoterapia por psicóloga e por psicólogo.
Reflexões e orientações sobre a prática da Psicoterapia - Cartilha do Conselho Federal de Psicologia sobre a prática da Psicoterapia no Brasil
As informações contidas nesta seção de orientação foram revisadas pela última vez em 09/01/2024 e são um recorte, não esgotando de modo algum o assunto. Os canais de comunicação do Conselho estão abertos e dispostos a acolher as suas demandas de acordo com a possibilidade, a competência e o escopo de atuação do Conselho. Caso necessite de mais orientações, a demanda poderá ser encaminhada para o e-mail cof@crpmt.org.br ou então pelo contato de autoatendimento via WhatsApp +55 65 9 9235-4113.