Prontuário e Registro Documental
De acordo com o Caderno “Reflexões e Orientações sobre a Prática da Psicoterapia”, publicado pelo Conselho Federal de Psicologia, a Resolução CFP nº 1/2009 dispõe sobre a obrigatoriedade do registro documental de toda e qualquer atividade profissional, em qualquer área da psicologia. Aponta que o registro documental se constitui em um conjunto de informações que busca congregar, de forma sucinta, o trabalho psicológico prestado. Ele é de caráter sigiloso e deve ser permanentemente atualizado. No art. 2º, da mesma normativa, encontram-se descritos os documentos que devem ser agrupados nos registros individuais de cada usuário do serviço.
O art. 4º aponta que a guarda do registro profissional é de responsabilidade da psicóloga ou da instituição que prestou o serviço. O período de guarda deve ser de, no mínimo, cinco anos. O acesso a esses documentos cabe apenas à psicóloga que prestou o serviço; ao CRP, para fins de orientação, fiscalização e na instrução de processos disciplinares; e à defesa legal, bem como à justiça em casos específicos.
O prontuário é um documento de registro utilizado por toda a equipe multidisciplinar. No prontuário são registradas as informações estritamente necessárias ao andamento do trabalho, bem como as informações técnicas. Quando ele é produzido por toda equipe técnica, é intitulado Prontuário Único. Quando contém apenas as informações de cunho psicológico, é intitulado Prontuário Psicológico. Por fim, cabe ressaltar que os prontuários são sigilosos, de acesso restrito à equipe técnica que atende ao caso, bem como ao usuário do serviço ou responsável por ele indicado. A guarda desse tipo de registro cabe à instituição que prestou o serviço.
A psicóloga deve registrar todo atendimento que realizar?
De acordo com a Resolução CFP nº 1/2009, é obrigatório o registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos. Esse registro caracteriza-se tanto como um dever profissional, como um direito do usuário, e que devem ser garantido na forma em que orienta a Resolução em questão :
§ 1º O registro documental em papel ou informatizado tem caráter sigiloso e constitui-se um conjunto de informações que tem por objetivo contemplar de forma sucinta o trabalho prestado, a descrição e a evolução da atividade e os procedimentos técnico-científicos adotados.
§ 2º Deve ser mantido permanentemente atualizado e organizado pelo psicólogo que acompanha o procedimento.
Art. 2º Os documentos agrupados nos registros do trabalho realizado devem contemplar:
I - identificação do usuário/instituição;
II - avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho;
III - registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;
IV - registro de Encaminhamento ou Encerramento;
V - cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário/instituição do serviço de psicologia prestado, deverão ser arquivadas, além do registro da data de emissão, finalidade e destinatário.
VI - documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.
A Resolução CFP nº 13/2022, acrescenta o seguinte:
IV - proceder ao registro do serviço prestado, de modo a:
a) descrever os procedimentos técnico-científicos adotados e a evolução da atividade de modo sucinto;
b) manter atualizado o conjunto de informações;
c) manter o arquivamento documental de modo seguro e sigiloso, observando a confidencialidade, disponibilidade e integridade, conforme a legislação vigente; e
d) seguir as disposições da Resolução CFP nº 1, de 30 de março de 2009, e vigentes.
Para além da obrigação de conservar o registro documental de todas as intervenções realizadas, incumbe à profissional, ao executar atendimento não esporádico a menores de idade, adolescentes ou indivíduos interditados, obter a autorização de ao menos um dos responsáveis legais do assistido, conforme estabelece o Art. 8 do Código de Ética Profissional da Psicóloga. Recomendamos que essa autorização seja formalizada por escrito, como registra a supramencionada Resolução CFP nº 13/2022:
I - ter autorização, por escrito de, ao menos, um responsável legalmente constituído, antes do início do acompanhamento psicoterapêutico;
II - primar pela proteção integral e melhor interesse da criança e do adolescente, conforme preconiza o Estatuto da Criança e do Adolescente; e
III - propor a participação dos responsáveis no acompanhamento do processo psicoterapêutico da criança ou do adolescente e acioná-los sempre que se fizer necessário.
E quanto aos registros em prontuários produzidos em serviço multiprofissional?
No tocante aos prontuários multiprofissionais, conforme dispõe o Art. 12 do Código de Ética Profissional: “Nos documentos que embasam as atividades em equipe multiprofissional, o psicólogo registrará apenas as informações necessárias para o cumprimento dos objetivos do trabalho”. O Art. 6º da Resolução CFP nº 1/2009, reforça ao disposto no código e orienta que: “Quando em serviço multiprofissional, o registro deve ser realizado em prontuário único”.
Observa-se que não se impõem restrições à adoção de prontuários eletrônicos por parte das psicólogas, desde que sejam observados os preceitos estabelecidos no Código de Ética e nas Resoluções produzidas pelo Conselho Federal de Psicologia. Nesse contexto, sugere-se a criação de sistemas de acesso exclusivo para os profissionais da psicologia, visando assegurar a confidencialidade das informações. O caderno de “Reflexões e orientações sobre a prática da Psicoterapia” traz uma informação bastante útil sobre o tema quando considera que:
Conforme observa a Nota Técnica n° 001/2021/CRP-18/SCPH que oferece orientações sobre o Registro do trabalho de psicólogas em Hospitais e demais instituições de saúde, públicas e privadas, ao considerar a Resolução CFP nº 1/2009 que trata do registro obrigatório, apresenta três distintas modalidades de registro da atuação da psicóloga, as quais podem coexistir, a depender do contexto de atuação e da estruturação laboral da profissional. Tais modalidades manifestam diversificados graus de abrangência no que tange ao compartilhamento de informações:
2. Prontuário psicológico é a forma de registro prioritária indicada pela Resolução CFP nº 001/2009 às(os) profissionais psicólogas(os) e apresenta as mesmas características legais do prontuário único, porém com acesso integral restrito apenas à(o) psicóloga(o) e ao usuário do serviço (ou terceiro por ele indicado), não devendo ser utilizado como meio de registro em equipe multiprofissional, mas exclusivamente de profissional psicóloga(o), em atuação individual e/ou em equipe de psicólogas(os).
3. Registro Documental de acesso restrito ao psicólogo deve ser utilizado quando não puder ser utilizado o prontuário psicológico por razões que envolvam a restrição do compartilhamento de informações com o usuário e/ou beneficiário do serviço prestado conforme Art 1º, Res. CFP 001/2009. Ou seja, inclui os materiais cuja análise seja exclusiva à(ao) psicóloga(o), como testes e outros instrumentos de avaliação psicológica, desenhos, relatos, transcrições de sessão/grupos que, se compartilhados podem prejudicar o bom andamento do serviço e/ou os objetivos do trabalho, exigindo limitação de compartilhamento.
Quais outras normativas a psicóloga deve observar?
Considerando os múltiplos contextos que a psicóloga pode atuar, a profissional deve sempre observar a existência de outros dispositivos normativos que irão regular a sua atuação.
No contexto dos estabelecimentos de saúde, é importante apontar a existência da Resolução RDC 63/2011 Agência Nacional de Vigilância Sanitária que dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde. Este Regulamento Técnico se aplica a todos os serviços de saúde no país, sejam eles públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa. Para essa resolução, considera-se:
Ainda de acordo com essa regulamentação:
Art. 24. A responsabilidade pelo registro em prontuário cabe aos profissionais de saúde que prestam o atendimento.
Art. 25. A guarda do prontuário é de responsabilidade do serviço de saúde devendo obedecer às normas vigentes.
§ 1º O serviço de saúde deve assegurar a guarda dos prontuários no que se refere à confidencialidade e integridade.
§ 2º O serviço de saúde deve manter os prontuários em local seguro, em boas condições de conservação e organização, permitindo o seu acesso sempre que necessário.
Art. 26. O serviço de saúde deve garantir que o prontuário contenha registros relativos à identificação e a todos os procedimentos prestados ao paciente.
Art. 27. O serviço de saúde deve garantir que o prontuário seja preenchido de forma legível por todos os profissionais envolvidos diretamente na assistência ao paciente, com aposição de assinatura e carimbo em caso de prontuário em meio físico.
Art. 28. Os dados que compõem o prontuário pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis aos mesmos ou aos seus representantes legais e à autoridade sanitária quando necessário.
Cabe ainda apontar que a Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018, regula a digitalização e o uso de sistemas informatizados para a guarda, armazenamento e manuseio de prontuários de pacientes. Esse dispositivo estabelece que a digitalização deve garantir a integridade, autenticidade e confidencialidade dos documentos, utilizando certificados digitais da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira. A lei também exige que os documentos digitais sejam protegidos contra acessos não autorizados e determina que tenham o mesmo valor probatório que os originais. De acordo com a normativa, o prazo de guarda é de no mínimo 20 anos do último registro. Transcorrido esse prazo, os prontuários podem ser eliminados, mas também podem ser devolvidos ao paciente, sempre respeitando a intimidade e a confidencialidade das informações. A destinação final e a eliminação dos prontuários devem ser registradas conforme regulamentos específicos.
É possível utilizar sistemas informatizados na elaboração e manutenção do prontuário ou registro documental?
As profissionais de Psicologia e as instituições responsáveis podem decidir se o prontuário ou Registro Documental será em formato digital ou físico, desde que respeitem o sigilo profissional, o Código de Ética Profissional e demais normativas do Conselho Federal de Psicologia. Não cabe Conselho Regional de Psicologia indicar ou recomendar sistemas informatizados para essa finalidade, cabendo a cada profissional e instituição escolher as ferramentas que atendam à ética e às normas.
Em conformidade com a LGPD, é essencial que sejam adotados cuidados ao selecionar a ferramenta informatizada, incluindo: uso de computador com antivírus, não utilização de equipamentos públicos, sistemas com autenticação por login e senha, acesso restrito à equipe técnica, proibição de alteração de dados por terceiros, elaboração de registros por profissionais da Psicologia em ambiente restrito, impossibilidade de acesso a registros via busca textual, realização de cópias de segurança e uso de criptografia para proteger as informações.
No que diz respeito a digitalização dos prontuários físicos, as profissionais de Psicologia e gestores devem garantir o armazenamento dos documentos originais, pois a digitalização não permite o descarte imediato, respeitando o prazo legal de guarda. Sobre o processo, a digitalização deve ser feita com sigilo e restrições de acesso, inclusive orienta-se que uma profissional da Psicologia supervisione o processo.
Conforme citado anteriormente, a digitalização é regida pela Lei nº 13.787/2018 e pela LGPD. Excetuado o que está disposto em Lei, orienta-se que o estabelecimento não destrua os documentos originais após a realização da digitalização. Conforme indicado na Lei do Prontuário Eletrônico, a destruição dos documentos originais só pode ocorrer após a digitalização, com a validação de uma comissão responsável, que deve verificar a integridade dos arquivos digitais.
Para saber mais:
Resolução CFP 001/2009 - Dispõe sobre a obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos.
Resolução CFP 013/2022 - Dispõe sobre diretrizes e deveres para o exercício da psicoterapia por psicóloga e por psicólogo.
Reflexões e orientações sobre a prática da Psicoterapia - Cartilha do Conselho Federal de Psicologia sobre a prática da Psicoterapia no Brasil
Resolução RDC 63/2011 - Dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde.
Lei nº 13.787/2018 - Regula a digitalização e o uso de sistemas informatizados para a guarda, armazenamento e manuseio de prontuários de pacientes
Assuntos Relacionados:
As informações contidas nesta seção de orientação foram revisadas pela última vez em 01/11/2024 e são um recorte, não esgotando de modo algum o assunto. Os canais de comunicação do Conselho estão abertos e dispostos a acolher as suas demandas de acordo com a possibilidade, a competência e o escopo de atuação do Conselho. Caso necessite de mais orientações, a demanda poderá ser encaminhada para o e-mail cof@crpmt.org.br ou então pelo contato de autoatendimento via WhatsApp +55 65 9 9235-4113